സാങ്കേതിക കാരണങ്ങൾ പറഞ്ഞ് ആരോഗ്യ ഇൻഷുറൻസ് ക്ലെയിം തള്ളുന്നത് ശരിയാണോ? നിർണായക ഉത്തരവുമായി ഉപഭോക്തൃ കമ്മീഷൻ

സാങ്കേതിക കാരണങ്ങൾ പറഞ്ഞ് ആരോഗ്യ ഇൻഷുറൻസ് ക്ലെയിമുകൾ തള്ളാനാകില്ലെന്ന് ഛത്തീസ്ഗഡ് ഉപഭോക്തൃ കമ്മീഷൻ വിധിച്ചു. ഹൃദ്രോഗ ചികിത്സയ്ക്ക് 3 ലക്ഷം രൂപയുടെ ക്ലെയിം നിഷേധിച്ച ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിയുടെ നടപടി സേവനത്തിലെ വീഴ്ചയാണെന്ന് കണ്ടെത്തിയ കമ്മീഷൻ, തുക നൽകാനും നഷ്ടപരിഹാരം നൽകാനും ഉത്തരവിട്ടു.

സാങ്കേതിക കാരണങ്ങള്‍ നിരത്തി ആരോഗ്യ ഇന്‍ഷുറന്‍സ് ക്ലെയിം തള്ളാനാകില്ലെന്ന് ഛത്തീസ്ഗഡ് ജില്ലാ ഉപഭോക്തൃ കമ്മീഷന്‍. ഭാവിയിലെ അടിയന്തര ആവശ്യങ്ങള്‍ക്കാണ് ആളുകള്‍ തങ്ങള്‍ക്കും കുടുംബത്തിനും വേണ്ടി ഇന്‍ഷുറന്‍സ് പോളിസികള്‍ എടുക്കുന്നതെന്ന് ചൂണ്ടിക്കാട്ടിയ കമ്മീഷന്‍, പോളിസി ഉടമയുടെ മൂന്ന് ലക്ഷം രൂപയുടെ ചികിത്സാ ക്ലെയിം തള്ളിയ സ്വകാര്യ ഇന്‍ഷുറന്‍സ് കമ്പനിയുടെ നടപടി സേവനത്തിലെ വീഴ്ചയാണെന്ന് വിധിച്ചു.

യഥാര്‍ത്ഥ ക്ലെയിമുകള്‍ നിസാര സാങ്കേതിക കാരണങ്ങള്‍ പറഞ്ഞ് ഇന്‍ഷുറന്‍സ് കമ്പനികള്‍ക്ക് നിഷേധിക്കാന്‍ കഴിയില്ലെന്ന് ബെഞ്ച് വ്യക്തമാക്കി. മാനസിക ബുദ്ധിമുട്ടുകള്‍ക്കും സാമ്പത്തിക നഷ്ടത്തിനും പരിഹാരമായി 20,000 രൂപ നഷ്ടപരിഹാരം നല്‍കാനും ഉത്തരവിട്ടിട്ടുണ്ട്. പോളിസികള്‍ വില്‍ക്കാനുള്ള വ്യഗ്രതയില്‍ ഇന്‍ഷുറന്‍സ് കമ്പനികള്‍ പലപ്പോഴും വ്യവസ്ഥകളും നിബന്ധനകളും പൂര്‍ണമായി വെളിപ്പെടുത്താറില്ലെന്നും പകരം പോളിസിയുടെ നേട്ടങ്ങള്‍ മാത്രമാണ് ഉപഭോക്താക്കളെ ധരിപ്പിക്കുന്നതെന്നും ബെഞ്ച് കൂട്ടിച്ചേര്‍ത്തു. ആവശ്യാനുസരണം ഉപയോഗിക്കാമെന്ന വിശ്വാസത്തിലാണ് ആളുകള്‍ പോളിസി എടുക്കുന്നത്. എന്നാല്‍ ഇവിടെ കൃത്യമായ രേഖകള്‍ സമര്‍പ്പിച്ചിട്ടും അടിസ്ഥാനരഹിതമായ കാരണങ്ങള്‍ പറഞ്ഞ് ക്ലെയിം തള്ളിയത് തികച്ചും അന്യായമായ വ്യാപാര രീതിയാണെന്ന് ജൂണ്‍ 18-ന് പുറപ്പെടുവിപ്പിച്ച ഉത്തരവില്‍ കമ്മീഷന്‍ നിരീക്ഷിച്ചു.

ഹൃദ്രോഗ ചികിത്സാ ക്ലെയിം അന്യായമായി തള്ളി

ഛത്തീസ്ഗഡിലെ കോര്‍ബ സ്വദേശിയായ 67-കാരനാണ് നിവ ബൂപ്പ ഹെല്‍ത്ത് ഇന്‍ഷുറന്‍സ് കമ്പനിയില്‍ നിന്ന് 41,004 രൂപ വാര്‍ഷിക പ്രീമിയം അടച്ച് പോളിസി എടുത്തത്. 2024 ഡിസംബര്‍ 21 മുതല്‍ 2025 ഡിസംബര്‍ 20 വരെയുള്ള കാലയളവിലേക്കായിരുന്നു പോളിസി. 2024 ഒക്ടോബര്‍ അഞ്ചിന് കടുത്ത നെഞ്ചുവേദനയും ഛര്‍ദിയും അനുഭവപ്പെട്ടതിനെ തുടര്‍ന്ന് ഇദ്ദേഹത്തെ കോര്‍ബയിലെ ഇന്ദിരാഗാന്ധി ജില്ലാ ആശുപത്രിയില്‍ പ്രവേശിപ്പിച്ചു. എന്നാല്‍ അവിടെ ആന്‍ജിയോഗ്രഫി സൗകര്യം ഇല്ലാത്തതിനാല്‍ ഡോക്ടര്‍മാര്‍ അദ്ദേഹത്തെ ബിലാസ്പൂരിലെ ഗൗരവ് ആശുപത്രിയിലേക്ക് മാറ്റാന്‍ നിര്‍ദ്ദേശിച്ചു. അവിടെ ആന്‍ജിയോഗ്രഫി ഉള്‍പ്പെടെയുള്ള ചികിത്സകള്‍ക്കായി ഏകദേശം മൂന്ന് ലക്ഷത്തോളം രൂപ ചെലവായി.

ചികിത്സയ്ക്ക് ശേഷം ഇന്‍ഷുറന്‍സ് തുക ലഭിക്കുന്നതിനായി പോളിസി ഉടമ കമ്പനിയെ സമീപിച്ചു. എന്നാല്‍ ജില്ലാ ആശുപത്രിയിലെ പ്രാഥമിക ചികിത്സയുടെ ചില രേഖകള്‍ ഹാജരാക്കിയില്ലെന്ന് കാണിച്ച് നിവ ബൂപ്പ ക്ലെയിം നിരസിച്ചു. ലഭ്യമായ എല്ലാ രേഖകളും താന്‍ സമര്‍പ്പിച്ചിട്ടുണ്ടെന്നും, ഒരു ദിവസം മാത്രമാണ് ജില്ലാ ആശുപത്രിയില്‍ കഴിഞ്ഞതെന്നതിനാല്‍ കൂടുതല്‍ രേഖകള്‍ ഇല്ലെന്നും പരാതിക്കാരന്‍ വ്യക്തമാക്കി. ആവശ്യമായ രേഖകള്‍ നല്‍കിയിട്ടും അന്യായമായി ക്ലെയിം തള്ളിയ കമ്പനിക്കെതിരെ വക്കീല്‍ നോട്ടീസ് അയച്ചതിന് ശേഷമാണ് അദ്ദേഹം ഉപഭോക്തൃ കമ്മീഷനെ സമീപിച്ചത്. സേവനത്തിലെ വീഴ്ച ചൂണ്ടിക്കാട്ടി ചികിത്സാ ചെലവിനൊപ്പം മാനസിക ക്ലേശത്തിനും യാത്രാ-നിയമ നടപടികള്‍ക്കുമുള്ള നഷ്ടപരിഹാരവും അദ്ദേഹം ആവശ്യപ്പെട്ടു.

കേവലം സാങ്കേതിക കാരണങ്ങള്‍ മാത്രമെന്ന് ഉത്തരവ്

കേവലം സാങ്കേതിക കാരണങ്ങളുടെ പേരില്‍ ഇന്‍ഷുറന്‍സ് കമ്പനി മുഴുവന്‍ ക്ലെയിമും നിഷേധിക്കാന്‍ പാടില്ലായിരുന്നുവെന്ന് കമ്മീഷന്‍ വിലയിരുത്തി. ആശുപത്രിയില്‍ പ്രവേശിപ്പിക്കുന്നതിന് മുന്‍പുള്ള നെഞ്ചുവേദനയുമായി ബന്ധപ്പെട്ട പരിശോധനാ റിപ്പോര്‍ട്ടുകള്‍ കമ്പനി ആവശ്യപ്പെട്ടിരുന്നു. എന്നാല്‍, നെഞ്ചുവേദനയെ തുടര്‍ന്നാണ് അഡ്മിറ്റ് ചെയ്തതെന്ന് രേഖപ്പെടുത്തിയ ജില്ലാ ആശുപത്രിയിലെ ഡിസ്ചാര്‍ജ് ടിക്കറ്റ് പരാതിക്കാരന്‍ നേരത്തെ തന്നെ ഹാജരാക്കിയിട്ടുണ്ടായിരുന്നു. അതിനാല്‍, ആശുപത്രി വാസത്തിന് മുന്‍പുള്ള ചികിത്സാ വിവരങ്ങള്‍ നിര്‍ബന്ധമായും വേണമെന്ന കമ്പനിയുടെ നിലപാട് അനാവശ്യമാണെന്ന് കമ്മീഷന്‍ കണ്ടെത്തി.

വിധിയുടെ പ്രാധാന്യം

ചികിത്സയും അതിനായുള്ള ചെലവുകളും തെളിയിക്കപ്പെട്ടുകഴിഞ്ഞാല്‍, അമിതമായ സാങ്കേതിക കാരണങ്ങള്‍ പറഞ്ഞ് ഇന്‍ഷുറന്‍സ് കമ്പനികള്‍ക്ക് യഥാര്‍ത്ഥ മെഡിക്കല്‍ ക്ലെയിമുകള്‍ നിരസിക്കാന്‍ കഴിയില്ലെന്ന് ഈ വിധി ഉറപ്പിക്കുന്നു. ആരോഗ്യ ഇന്‍ഷുറന്‍സിന്റെ ഉപഭോക്തൃ കേന്ദ്രീകൃതമായ ലക്ഷ്യം ഊന്നിപ്പറയുന്ന ഈ വിധി, ചെറിയ രേഖകളുടെ അഭാവം പറഞ്ഞ് ക്ലെയിമുകള്‍ അന്യായമായി നിഷേധിക്കുന്നതിനെതിരെ ശക്തമായ താക്കീതാണ് നല്‍കുന്നത്. കൂടാതെ, ന്യായമായ രീതിയില്‍ ക്ലെയിമുകള്‍ തീര്‍പ്പാക്കുന്നതില്‍ ഇന്‍ഷുറന്‍സ് കമ്പനികള്‍ക്കുള്ള ഉത്തരവാദിത്തം ഇത് വര്‍ദ്ധിപ്പിക്കുകയും ചെയ്യുന്നു.

സമാനമായ പരാതികള്‍ നേരിടുന്ന ഉപഭോക്താക്കള്‍ക്ക് സഹായത്തിനായി അതത് സംസ്ഥാനങ്ങളിലെ കണ്‍സ്യൂമര്‍ ഹെല്‍പ്പ്ലൈനിലോ നാഷണല്‍ കണ്‍സ്യൂമര്‍ ഹെല്‍പ്പ്ലൈനായ 1915-ലോ ബന്ധപ്പെടാവുന്നതാണ്.