മുൻകൂട്ടി കാൻസർ ഉണ്ടായിരുന്നുവെന്ന് പറഞ്ഞ് ക്ലെയിം നിഷേധിച്ചു; ചികിത്സാ ചെലവ് നിഷേധിച്ച ഇൻഷുറൻസ് കമ്പനിക്ക് പിഴയിട്ട് കോടതി

സ്തനാര്‍ബുദ ചികിത്സയ്ക്ക് ആരോഗ്യ ഇന്‍ഷുറന്‍സ് ക്ലെയിം നിഷേധിച്ച കമ്പനിക്ക് ഉപഭോക്തൃ കോടതിയുടെ തിരിച്ചടി. മുന്‍കൂര്‍ രോഗമുണ്ടായിരുന്നുവെന്ന കമ്പനിയുടെ വാദം കോടതി തള്ളി. പരാതിക്കാരന് ചികിത്സാ ചെലവും നഷ്ടപരിഹാരവും പലിശ സഹിതം നല്‍കാന്‍ കോടതി ഉത്തരവിടുകയായിരുന്നു. 

ഇന്‍ഷുറന്‍സ് എടുക്കുന്നതിന് മുന്‍പ് തന്നെ സ്തനാര്‍ബുദം ഉണ്ടായിരുന്നുവെന്ന് ആരോപിച്ച് ചികിത്സാ ചെലവ് നിഷേധിച്ച ആരോഗ്യ ഇന്‍ഷുറന്‍സ് കമ്പനിക്ക് ഉപഭോക്തൃ കോടതിയുടെ തിരിച്ചടി. മുന്‍കൂര്‍ രോഗമുണ്ടായിരുന്നു എന്നതിന് തെളിവില്ലെന്ന് ചൂണ്ടിക്കാട്ടിയ കോടതി, പരാതിക്കാരന് 1.3 ലക്ഷം രൂപ നല്‍കാന്‍ ഉത്തരവിട്ടു. നിവ ബൂപ ഹെല്‍ത്ത് ഇന്‍ഷുറന്‍സ് കമ്പനിക്കെതിരെയാണ് ഹിമാചല്‍ പ്രദേശിലെ സോളന്‍ ഉപഭോക്തൃ തര്‍ക്ക പരിഹാര കമ്മീഷന്റെ സുപ്രധാന വിധി.

2022 നവംബര്‍ 3നാണ് പരാതിക്കാരന്‍ 17,970 രൂപ പ്രീമിയം അടച്ച് നിവ ബൂപയില്‍ നിന്ന് ആരോഗ്യ ഇന്‍ഷുറന്‍സ് പോളിസി എടുത്തത്. അഞ്ച് ലക്ഷം രൂപ പരിരക്ഷയുള്ള ഈ പോളിസിയില്‍ അദ്ദേഹത്തിനും ഭാര്യക്കും രണ്ട് പെണ്‍മക്കള്‍ക്കും 2023 നവംബര്‍ 2 വരെ കവറേജ് ഉണ്ടായിരുന്നു. പിന്നീട് ഭാര്യക്ക് ഇടതു സ്തനത്തില്‍ വേദനയും ബുദ്ധിമുട്ടുകളും അനുഭവപ്പെട്ടതിനെ തുടര്‍ന്ന് ഖരാറിലെ ഒരു ആശുപത്രിയില്‍ പ്രവേശിപ്പിച്ചു. പരിശോധനയില്‍ ചെറിയൊരു മുഴ കണ്ടെത്തുകയും, തുടര്‍ന്ന് വിദഗ്ധ പരിശോധനയ്ക്കായി ചണ്ഡീഗഡിലെ പി.ജി.ഐ.എം.ഇ.ആറിലേക്ക് മാറ്റുകയും ചെയ്തു. അവിടെ വെച്ചാണ് സ്തനാര്‍ബുദം സ്ഥിരീകരിച്ചത്.

ചികിത്സയ്ക്കായി അഞ്ച് ലക്ഷത്തോളം രൂപ സ്വന്തം കൈയില്‍ നിന്ന് ചെലവായെന്നാണ് പരാതിക്കാരന്‍ പറയുന്നത്. എന്നാല്‍ കമ്പനി ക്യാഷ്ലെസ് ചികിത്സാ സൗകര്യമോ പിന്നീട് റീഇംബേഴ്‌സ്‌മെന്റോ നല്‍കാന്‍ തയ്യാറായില്ല. 2021 മെയ് 15 ലെ ഒരു അള്‍ട്രാസൗണ്ട് റിപ്പോര്‍ട്ട് ചൂണ്ടിക്കാട്ടി, പോളിസി എടുക്കുന്നതിന് മുന്‍പ് തന്നെ ഭാര്യക്ക് ക്യാന്‍സര്‍ ഉണ്ടായിരുന്നുവെന്നും ഈ വിവരം മറച്ചുവെച്ചാണ് ഇന്‍ഷുറന്‍സ് എടുത്തത് എന്നുമായിരുന്നു കമ്പനിയുടെ വാദം. ഈ കാരണത്താല്‍ കമ്പനി ക്ലെയിം അപേക്ഷ തള്ളി.

കോടതിയുടെ നിരീക്ഷണം

ഇതേത്തുടര്‍ന്നാണ് പരാതിക്കാരന്‍ ഉപഭോക്തൃ കോടതിയെ സമീപിച്ചത്. പോളിസി ഉടമ മുന്‍കാല രോഗവിവരങ്ങള്‍ മറച്ചുവെച്ചെന്ന വാദം തെളിയിക്കാന്‍ സ്വതന്ത്രനായ ഒരു അന്വേഷണ ഉദ്യോഗസ്ഥനെ നിയോഗിക്കാന്‍ കമ്പനിക്ക് കഴിഞ്ഞിട്ടില്ലെന്ന് കോടതി നിരീക്ഷിച്ചു. പരാതിക്കാരന്‍ മെഡിക്കല്‍ ബില്ലുകള്‍ കോടതിയില്‍ ഹാജരാക്കിയിരുന്നില്ലെങ്കിലും, കമ്പനി തന്നെ കോടതിയില്‍ സമര്‍പ്പിച്ച ബില്ലുകളുടെ അടിസ്ഥാനത്തില്‍ 80,439 രൂപ തിരികെ നല്‍കാന്‍ കോടതി ഉത്തരവിട്ടു.

നഷ്ടപരിഹാരവും പലിശയും

ചികിത്സയ്ക്ക് ചെലവായ 80,439 രൂപ പരാതി നല്‍കിയ ദിവസം മുതല്‍ തുക കൈമാറുന്നത് വരെയുള്ള 9 ശതമാനം പലിശ സഹിതം നല്‍കാനാണ് വിധി. ഇതിനുപുറമെ മാനസിക ബുദ്ധിമുട്ടുകള്‍ ഉണ്ടാക്കിയതിന് 30,000 രൂപയും കോടതിച്ചെലവായി 20,000 രൂപയും നഷ്ടപരിഹാരമായി നല്‍കാനും കോടതി നിര്‍ദേശിച്ചു. 30 ദിവസത്തിനകം ഈ വിധി നടപ്പിലാക്കാനാണ് ഇന്‍ഷുറന്‍സ് കമ്പനിയോടുള്ള കര്‍ശന നിര്‍ദേശം.

ഉപഭോക്താക്കള്‍ അറിയാന്‍

പോളിസി കാലയളവില്‍ ലഭിക്കേണ്ട ന്യായമായ ക്ലെയിമുകള്‍ നല്‍കാന്‍ ഇന്‍ഷുറന്‍സ് കമ്പനികള്‍ക്ക് ബാധ്യതയുണ്ടെന്ന് ഈ വിധി വീണ്ടും അടിവരയിടുന്നു. പലതവണ ആവശ്യപ്പെട്ടിട്ടും തുക നല്‍കാന്‍ കമ്പനി തയ്യാറായില്ലെങ്കില്‍ അത് സേവനത്തിലെ വീഴ്ചയായി കണക്കാക്കും. മതിയായ രേഖകള്‍ നല്‍കിയിട്ടും അന്യായമായി ക്ലെയിം നിഷേധിക്കപ്പെട്ടാല്‍ ഉപഭോക്താക്കള്‍ക്ക് തെളിവുകള്‍ സഹിതം നിയമപരമായി ചോദ്യം ചെയ്യാനുള്ള അവകാശമുണ്ട്. ഇത്തരം സാഹചര്യങ്ങളില്‍ സഹായത്തിനായി ഉപഭോക്താക്കള്‍ക്ക് ബന്ധപ്പെട്ട സംസ്ഥാനത്തെ ഹെല്‍പ്പ്ലൈനിലോ അല്ലെങ്കില്‍ 1915 എന്ന ദേശീയ ഉപഭോക്തൃ ഹെല്‍പ്പ്ലൈനിലോ വിളിക്കാവുന്നതാണ്.