'കൊറോണവൈറസിനെ പ്രതിരോധിക്കുന്ന തിരക്കിനിടെ, കൊവിഡ് രോഗികളുടെ യാതന കാണാതെ പോവരുത്' ഡോ. രാജഗോപാൽ പറയുന്നു

'പാലിയേറ്റിവ് കെയർ' എന്നാൽ കാൻസർ രോഗികൾ മരിക്കാറാകുമ്പോൾ കൊടുക്കുന്ന ചികിത്സയാണ് എന്നൊരു തെറ്റിദ്ധാരണ കേരളസമൂഹത്തിലെ സാധാരണക്കാർക്കിടയിൽ മാത്രമല്ല, ആരോഗ്യരംഗത്തെ പ്രൊഫഷണലുകൾക്കിടയിൽ പോലുമുണ്ട്. ഒരു വ്യക്തിയുടെ ജീവിതസൗഖ്യത്തെ സാരമായി ബാധിക്കുന്ന ഏതൊരു അസുഖത്തിനും രോഗചികിത്സയോടൊപ്പം അവശ്യം നൽകേണ്ട പരിചരണമാണ് 'പാലിയേറ്റീവ് കെയർ'. അത് വേദനയെ നേരിടാനുള്ള സഹായം മാത്രമല്ല, മുറിവുകളുടെ പരിചരണം മുതൽ, മാനസികമായ വ്യഥകളെ നേരിടാൻ വേണ്ട കൗൺസലിംഗ് വരെ നീളുന്ന സമൂലമായ ഒരു ജീവിതശൈലീ പരിഷ്കരണമാണ്. ഒരു കാൽ ആധുനിക വൈദ്യശാസ്ത്രത്തിന്റെ മരുന്നിലും, പരിചരണരീതികളിലും ഊന്നുമ്പോൾ തന്നെ, മറ്റൊരു കാൽ മനുഷ്യർക്ക് സഹജീവികളോട് അവശ്യം വേണ്ടുന്ന സ്നേഹത്തിന്റെയും സഹാനുഭൂതിയുടെയും ആർദ്രതയുള്ള മണ്ണിലാണ് ഉറപ്പിച്ചിരിക്കുന്നത്. 

 

 

'പാലിയേറ്റീവ്' എന്നാൽ കാൻസർ രോഗി മരിക്കാൻ കിടക്കുന്നിടത്ത് മാത്രം പ്രസക്തമായ ഒന്നല്ല എന്ന് പറഞ്ഞുവെച്ച സ്ഥിതിക്ക് ഇപ്പോഴത്തെ ചിന്താവിഷയത്തിലേക്ക് കടക്കാം. അത് കൊവിഡ് 19 എന്ന അഭൂതപൂർവമായ മഹാമാരിയോടുള്ള കേരളത്തിന്റെ പോരാട്ടത്തിൽ 'പാലിയേറ്റിവ് കെയർ' എന്ന പ്രക്രിയക്കുള്ള പ്രസക്തിയെക്കുറിച്ചാണ്. ഒരു മഹാമാരി നമ്മുടെ ആരോഗ്യപരിപാലന സംവിധാനങ്ങളെ, അവയുടെ ഏറ്റവും താഴെക്കിടയിലുള്ള സ്ഥാപനങ്ങളായ ആശുപത്രികളെ കൊണ്ട് നിർത്തിയിരിക്കുന്ന അടിയന്തര സാഹചര്യത്തിൽ, പാലിയേറ്റീവ് കെയർ എന്നൊരു സങ്കല്പത്തെ കൊവിഡ് പ്രതിരോധ പ്രവർത്തന പദ്ധതിയുടെ മുൻഗണനാപട്ടികയുടെ ഭാഗമാക്കാൻ ഗവൺമെന്റിന് സാധിക്കുമോ? കൊവിഡ് പശ്ചാത്തലത്തിൽ പാലിയേറ്റീവ് കെയർ എന്നത് ഒരു അത്യാവശ്യമാണോ? 

കൊവിഡ് ചികിത്സയിൽ പാലിയേറ്റീവ് കെയറിനുള്ള സ്ഥാനം

സംസ്ഥാനത്ത് നിത്യേനയുള്ള പുതിയ കൊവിഡ് സ്ഥിരീകരണങ്ങളുടെ എണ്ണം കൂടിവരുന്ന സാഹചര്യത്തിൽ വല്ലാത്തൊരു ഭീതി ഈ രോഗത്തെപ്രതി ഇവിടത്തെ ജനങ്ങളുടെ മനസ്സിലേക്ക് കടന്നു കൂടിയിട്ടുണ്ട്. ഇന്നോളം ചികിത്സ കണ്ടെത്തപ്പെട്ടിട്ടില്ലാത്ത ഈ പകർച്ചവ്യാധി എങ്ങാനും വന്നുപെട്ടാൽ, രോഗി മരിക്കാനുള്ള സാധ്യത നിലനിൽക്കുന്നു എന്നതാണ് പ്രസ്തുത ഭീതിക്ക് പ്രധാന കാരണം. എന്നാൽ അത് മാത്രമല്ല പ്രശ്നം.  കൊവിഡെന്ന രോഗത്തിന്റെ പരിചരണത്തിൽ പാലിയേറ്റിവ് കെയർ ഒരു അവശ്യപ്രക്രിയ ആക്കി മാറ്റുന്ന പല ഘടകങ്ങളുമുണ്ട്. ഈ വിഷയത്തെ ആസ്പദമാക്കി, പാലിയേറ്റിവ് കെയർ മേഖലയിൽ പതിറ്റാണ്ടുകളുടെ പ്രവൃത്തി പരിചയമുള്ള, പാലിയം ഇന്ത്യ എന്ന പാലിയേറ്റീവ് കെയർ സ്ഥാപനത്തിന്റെ ചെയർമാൻ ആയ, ഡോ. എം ആർ രാജഗോപാൽ 'ഇന്ത്യൻ ജേർണൽ ഓഫ് മെഡിക്കൽ എത്തിക്സ്' എന്ന അന്താരാഷ്ട്ര ജേർണലിൽ ഒരു ലേഖനം പ്രസിദ്ധപ്പെടുത്തിയിരുന്നു. ആ ലേഖനത്തിന്റെ പ്രസക്ത ഭാഗങ്ങളോടൊപ്പം കേരളത്തിലെ കൊവിഡ് പ്രതിരോധത്തിലെ പാലിയേറ്റിവ് കെയർ സാധ്യതകളെപ്പറ്റി ഏഷ്യാനെറ്റ് ന്യൂസ് ഓൺലൈൻ അദ്ദേഹവുമായി നടത്തിയ അഭിമുഖവും ചുവടെ.
 

 

ഡോ. എം ആർ രാജഗോപാലിന്റെ ഇംഗ്ലീഷ് ലേഖനത്തിന്റെ പ്രസക്തഭാഗങ്ങൾ മലയാള പരിഭാഷയിൽ

" പീറ്റർ പിയട്ട് ഒരു ബെൽജിയൻ വൈറോളജിസ്റ്റാണ്. എബോള വൈറസിനെ കണ്ടെത്തിയ സംഘത്തിലെ ഒരാൾ. പതിറ്റാണ്ടുകളോളം എച്ച്ഐവി/എയ്ഡ്സ് പ്രതിരോധ പ്രവർത്തനങ്ങളിൽ ഏർപ്പെട്ട ഡോക്ടർ. എഴുപത്തൊന്നാം വയസ്സിൽ പീറ്ററിന്‌ കൊവിഡ് പിടിപെടുന്നു. രോഗമുക്തിക്കു ശേഷം നടന്ന ആദ്യത്തെ അഭിമുഖത്തിൽ അദ്ദേഹം സംസാരിച്ചത് കൊറോണ വൈറസിനെപ്പറ്റിയായിരുന്നില്ല, മറിച്ച് തന്റെ രോഗാനുഭവങ്ങളെക്കുറിച്ചുമാത്രമായിരുന്നു.

"മാർച്ച് 19 : പെട്ടെന്നെനിക്ക് കടുത്ത തലവേദനയും പൊള്ളുന്ന പനിയും അനുഭവപ്പെടുന്നു. എന്റെ തലയോട്ടിയിലും രോമകൂപങ്ങളിലും വരെ അന്നോളം ഞാൻ അനുഭവിച്ചിട്ടില്ലാത്ത ഒരു തരം അസഹ്യമായ വേദന. എനിക്ക് കടുത്ത 'ഓക്സിജൻ ഡെഫിഷ്യൻസി' ആണ് അപ്പോൾ ഉണ്ടായിരുന്നത് എന്ന് പിന്നീടാണ് ഞാൻ മനസ്സിലാക്കിയത്. എന്നെ അവർ ഒരു വെന്റിലേറ്ററിൽ ഇട്ടുകളയുമോ എന്ന് അപ്പോൾ ഞാൻ ഭയന്നു, കാരണം, അങ്ങനെ ചെയ്യുന്നത് നമ്മുടെ മരണസാധ്യത വർധിപ്പിക്കും എന്ന് ആയിടെ ഞാനെവിടെയോ വായിച്ചിരുന്നു. എന്റെ വീട്ടിൽ കിടന്നു ഞാൻ കരഞ്ഞു കുറേനേരം. ഏറെനേരം ഒന്നുമറിയാതെ ഉറങ്ങുകയും ചെയ്തു. അന്ന് ഞാൻ എന്നോടുതന്നെ പറഞ്ഞു, 'എത്ര വൈറസുകളെ കണ്ടിരിക്കുന്നു ഞാൻ. ഇത് അതുപോലൊന്നുമല്ല. ഇതെന്റെ ജീവിതത്തെ മാറ്റിമറിക്കും, ഉറപ്പ്...' ആ നിമിഷം, എനിക്ക് വല്ലാത്തൊരു നിസ്സഹായത അനുഭവപ്പെട്ടു..." - ഇവിടെ പീറ്റർ പിയട്ട് വിവരിച്ചത് കോവിഡിലൂടെ കടന്നതുപോയകാലത്തെ തന്റെ പീഡാനുഭവത്തെക്കുറിച്ചാണ്. അക്കാലയളവിൽ താനനുഭവിച്ച വേദന, വീർപ്പുമുട്ടൽ, ഭീതി, ഏകാന്തത എന്നിവയെപ്പറ്റി.

 

 

ഒരു രോഗത്തെ നേരിടുമ്പോൾ രോഗിക്ക് അനുഭവവേദ്യമാകുന്ന മാനസികവും ശാരീരികവുമായ 'പീഡ' എന്നത് ലോകമെമ്പാടുമുള്ള ആരോഗ്യപരിപാലന സംവിധാനങ്ങൾ കൊവിഡ് പ്രതിരോധത്തിന്റെ  കണ്ടില്ലെന്നു നടിക്കുന്ന ഒന്നാണ്. രോഗികൾ അസുഖങ്ങളുടെ പീഡകൾ താങ്ങാൻ ബാധ്യസ്ഥരാണ് എന്ന നയമാണ് പല ആരോഗ്യപ്രവർത്തകർക്കും. കൊവിഡിന്റെ കാര്യത്തിലും  അവർ പിന്തുടരുന്നത് രോഗ പ്രതിരോധത്തിന്റെ ചിരപരിചിതമായ വാർപ്പുമാതൃകകൾ മാത്രമാണ്. ആ മാതൃകകളിൽ ഒരാൾക്ക് രോഗം വരാതിരിക്കാനുള്ള മുൻകരുതലുകളെപ്പറ്റി - അതായത് ലോക്ക് ഡൗൺ, സാമൂഹിക അകലം, ക്വാറന്റീൻ, ഐസൊലേഷൻ - പലതും പറയുന്നുണ്ട്. പിന്നെ, ഡയഗ്നോസിസ്- അതായത് കഴിയാവുന്നത്ര പേരെ എത്രയും നേരത്തെ ടെസ്റ്റ് ചെയ്യാമോ അത്രയും നേരത്തെ ചെയ്യുക. അതുപോലെ, ചികിത്സ - ഇന്നോളം വൈദ്യശാസ്ത്രം ഈ രോഗത്തിനൊരു മരുന്ന് കണ്ടുപിടിച്ചിട്ടില്ലാത്തതിനാൽ, രോഗലക്ഷണങ്ങൾക്ക് പരിഹാരം തേടുക, ആന്തരികാവയവങ്ങൾ തകരാറിലാവാതെ നോക്കുക എന്നൊക്കെയല്ലാതെ കാര്യമായി ഒന്നും ചെയ്യാനില്ല. ശരിയാണ് ഈ പകർച്ചവ്യാധി വളരെയധികം ശ്രദ്ധ ആവശ്യപ്പെടുന്ന ഒന്നാണ്. അതിനുകാരണമാകുന്ന വൈറസിനെയും സൂക്ഷിക്കണം. എന്നാൽ, ആ രോഗം ബാധിച്ചെത്തുന്ന മനുഷ്യനെ, അവൻ അനുഭവിക്കുന്ന രോഗപീഡയെ ആരോഗ്യരംഗത്തുള്ളവർ പാടെ അവഗണിക്കുന്നത്  ഒട്ടും നീതീകരിക്കാവതല്ല. 

കൊവിഡ് രോഗലക്ഷണങ്ങൾ രോഗിയിൽ ചെലുത്തുന്ന സമ്മർദ്ദങ്ങളെപ്പറ്റി, ഐസൊലേഷൻ സമ്മാനിക്കുന്ന മാനസിക സാമൂഹിക വ്യഥകളെപ്പറ്റി, രോഗത്തെ അതിജീവിച്ച ശേഷമുണ്ടാകുന്ന PTSD -യെപ്പറ്റി എവിടെയും ചർച്ച വരുന്നില്ല. ഉറ്റവർ മരിച്ചുപോകുന്ന നേരത്ത്, നിമിഷാർദ്ധനേരം കൊണ്ട് പ്രാണന്റെ പാതിയായി കൂടെ നിന്നവർ പറിഞ്ഞു പോകുന്ന നേരത്ത് അവരുടെ വേണ്ടപ്പെട്ടവർ അനുഭവിക്കുന്ന കടുത്ത വിഷാദത്തെപ്പറ്റി ആരും ഒന്നും പറയാറില്ല. ഈ രോഗത്തിന്റെ കാര്യത്തിൽ, പലപ്പോഴും ഇങ്ങനെ മരിക്കുന്നവരെ ഒരു നോക്കുകാണാൻ പോലും അവസരമുണ്ടാവാറില്ല. അനുഷ്ഠിച്ചാൽ ആത്മാക്കൾക്ക് ശാന്തി പകരും എന്ന് ഉറച്ചു വിശ്വസിച്ചിരുന്ന പല ആചാരങ്ങളും രോഗികളുടെ ബന്ധുക്കൾക്ക് നിഷേധിക്കപ്പെടാറുണ്ട്. പ്രിയപ്പെട്ടവരെ യാത്രയാക്കാൻ നേരം അന്ത്യചുംബനത്തിനുപോലും അവസരമുണ്ടാകാറില്ല.
 

ഏഷ്യാനെറ്റ് ന്യൂസ് ഓൺലൈൻ ഡോ. രാജഗോപാലുമായി നടത്തിയ അഭിമുഖം 
 

എന്താണ് ഒരു ആരോഗ്യപരിപാലകന്റെ കടമ?

ഇന്ത്യൻ കൗൺസിൽ ഓഫ് മെഡിക്കൽ റിസർച്ച് അതിനു നൽകുന്ന നിർവചനം ഇങ്ങനെ - “രോഗിയുടെ പീഡയ്ക്ക് ശമനമുണ്ടാക്കുക. ഒക്കുമെങ്കിൽ  രോഗം മാറ്റാനും, അതിനു സാധിച്ചില്ലെങ്കിൽ ആവുന്നത്ര കുറയ്ക്കാനും, എല്ലായ്പ്പോഴും ആശ്വാസം പകരാനുംശ്രമിക്കുക. ഈ നിയമം എല്ലായ്പ്പോഴും പാലിക്കേണ്ടുന്ന ഒന്നാണ്.”

കൊവിഡ് രോഗിക്ക് പലപ്പോഴും പീഡാനുഭവം ഉണ്ടാകുന്നത് രോഗം കൊണ്ടുമാത്രമല്ല, അതിനോടുള്ള സമൂഹത്തിന്റെയും, ഗവൺമെന്റിന്റെയും പ്രതികരണങ്ങൾ കാരണവും കൂടിയാണ്. ശാരീരികമായി നോക്കിയാൽ പലർക്കും ഫ്ലൂ പോലെയുള്ള ചെറിയ ലക്ഷണങ്ങൾ മാത്രമേ ഉണ്ടാകാറുള്ളൂ. എന്നാൽ, മറ്റുചിലരിൽ അതേ രോഗം അതിന്റെ സകല ക്രൗര്യത്തോടെയും അഴിഞ്ഞാടും. രോഗം ഭേദമാകും മുമ്പ്, അന്നോളം അനുഭവിച്ചിട്ടില്ലാത്ത വേദന അവരിൽ പടർത്തും. രോഗം ഗുരുതരാവസ്ഥയിലേക്ക് നീളുന്ന മറ്റു ചിലരിലോ, ശ്വാസകോശങ്ങൾ രോഗത്തിന്റെ പിടിയിൽ അമരും. അതോടെ ശ്വാസമെടുക്കുക ദുഷ്കരമാകും.'ശ്വാസം മുട്ട് 'എന്നത് കഴിച്ചുകൂട്ടാൻ ഏറ്റവും പ്രയാസമുള്ള ഒരു രോഗലക്ഷണമാണ്. വേണ്ടത്ര പ്രാണവായു ഉള്ളിലേക്കെടുക്കാൻ കഴിയുന്നില്ല എന്ന തിരിച്ചറിവ്. അതോടൊപ്പം, 'ശ്വാസംമുട്ടി മരിച്ചുപോകുമോ ദൈവമേ ഞാൻ..." എന്ന ജീവഭയം. അസുഖം അതിന്റെ പരകോടി പ്രാപിക്കുന്ന മുറക്ക് പലരും വിഭ്രാന്തിയിലേക്ക് വഴുതിവീഴും. പല കേസുകളിലും ഈ ഉന്മത്തത രോഗിയെ പരിചരിക്കുന്നവർ അവഗണിക്കുകയാണ് പതിവ്. എന്നാൽ അതുണ്ടാക്കുന്ന അസ്വാഭാവികമായ തോന്നലുകൾ അസാധ്യമാണ്. വിശേഷിച്ച് അത് പകരുന്ന വിഭ്രാന്തികൾ. നമ്മളെ ആക്രമിക്കാൻ ഒരുമ്പെട്ടുകൊണ്ട് പരശ്ശതം സാത്താന്മാർ ചുറ്റിനും നിൽപ്പുണ്ട് എന്ന തോന്നൽ ഉള്ളിൽ ശക്തമാകുമ്പോൾ എങ്ങനെയാണ് അടങ്ങിയൊതുങ്ങി ഒരിടത്ത് കിടന്നുറങ്ങാനാവുക? പരിചരിക്കാൻ അടുത്തുവരുന്ന നഴ്‌സിനുപോലും ദംഷ്ട്രകളുണ്ടെന്നും, മാരകായുധങ്ങളുമേന്തിയാണവർ അടുത്തുവരുന്നതെന്നുമൊക്കെ തോന്നിത്തുടങ്ങിയാൽ എങ്ങനെ സ്വൈരമുണ്ടാവാനാണ്?

 

 

ഒരു ഇമേജിങ് സ്‌ക്രീനിൽ കാണാനാകുന്ന, മരുന്ന് കഴിച്ചോ, ശരീരഭാഗങ്ങളെ മുറിച്ചോ കരിച്ചോ ഒക്കെ നശിപ്പിച്ചുകളയാനാകുന്ന രോഗങ്ങളെ ചികിത്സിക്കുന്ന കാര്യത്തിൽ നമ്മുടെ വൈദ്യശാസ്ത്രം ഇന്നേറെ മുന്നിലാണ്. എന്നാൽ, വേണ്ടുംവിധം മനസ്സിലാക്കാൻ സാധിച്ചിട്ടില്ലാത്ത വിഭ്രാന്തി, അസ്വസ്ഥത, വെറി, വീർപ്പുമുട്ട് എന്നിങ്ങനെയുള്ള ചിലതിനെ ചികിത്സിക്കേണ്ടതെങ്ങനെ എന്ന കാര്യത്തിൽ ഇനിയും വേണ്ടത്ര അധ്യയനം ഡോക്ടർമാർക്ക് കിട്ടിയിട്ടില്ല. ഇന്ന് ഡോക്ടർമാർക്ക് ചെയ്യാനാകുന്നത് ഒന്നുമാത്രമാണ്. രക്തത്തിലെ ഓക്സിജന്റെ അളവെത്ര എന്ന് കാണിക്കുന്ന ഒരു യന്ത്രമുണ്ട്. അതിന്റെ സ്ക്രീനിലേക്ക് ഉറ്റുനോക്കുക. അത് അപകടകരമാം വിധം താഴുമ്പോൾ, ഒരു സെന്റീമീറ്റർ വ്യാസമുള്ളൊരു പൈപ്പെടുത്തത്, നിങ്ങളുടെ ശരീരത്തിലെ ഏറ്റവും ലോലമായ പ്രദേശത്തുകൂടി, നിങ്ങളുടെ തൊണ്ടക്കുഴിയിൽ കൂടി താഴെ ശ്വാസകോശത്തിലേക്ക് ഇറക്കുക. അവിടേക്ക് കൃത്രിമമായി ശ്വാസം നൽകുക.

ഇന്റെൻസിവിസ്റ്റ് എന്ന നിലയിൽ ഞാൻ, ഒരു എൻഡോട്രക്കിയൽ ട്യൂബ് അണ്ണാക്കിലൂടെ താഴേക്കിറക്കുമ്പോൾ ഉണ്ടാകുന്ന ദുരനുഭവം പലരും പറഞ്ഞു കേട്ടിട്ടുണ്ട്. അത് അഞ്ചു മിനിട്ടു നേരം മാത്രം അനുഭവിച്ചിട്ടുള്ള ഒരു ഡോക്ടർ ഒരിക്കൽ എന്നോട് പറഞ്ഞത് അത് തന്റെ ജീവിതത്തിലെ ഏറ്റവും മോശം അനുഭവമായിരുന്നു എന്നാണ്. ആ ട്യൂബ് അല്പനേരമെങ്കിലും നിങ്ങളുടെ തൊണ്ടക്കുഴിയിലേക്ക് ഇറക്കിയിട്ടുണ്ടെങ്കിൽ, പിന്നെ കഫം കുത്തിയെടുക്കാൻ ഒരു കത്തീറ്റർ കൂടി ഇറക്കേണ്ടി വരും. താങ്ങാൻ ഏറെ മനക്കരുത്ത്  വേണ്ട ഒരു പീഡാനുഭവമാണ് ആ 'സക്ഷനിങ്'. 

ഇനി വരുന്ന ദിവസങ്ങളിൽ, ആഴ്ചകളിൽ, മാസങ്ങളിൽ നമ്മുടെ നാട്ടിൽ ഇനിയും എത്രയോ പേർക്ക് കൊവിഡ് പിടിപെടാനിടയുണ്ട്. സാമൂഹിക വ്യാപനത്തിലേക്ക് കാര്യങ്ങൾ കടക്കുമ്പോൾ നാട്ടിലെ രോഗികളുടെ എണ്ണം ഇനിയും കൂടിക്കൂടി വരും. ഈ മഹാമാരിയും അധികം വൈകാതൊരു ദിവസം കെട്ടടങ്ങും എങ്കിലും, അതുവരെ കൊവിഡിന്റെ  വേദനകളെയും, ശാരീരിക പീഡകളെയും മാത്രമല്ല, രോഗബാധിതനിദങ്ങളിൽ തങ്ങളുടെ ഉറ്റവരിൽ നിന്നുള്ള നിർബന്ധിത ഐസൊലേഷൻ അടിച്ചേൽപ്പിക്കുന്ന മാനസികാഘാതങ്ങളെക്കൂടി അതിജീവിക്കാൻ ഈ രോഗികൾക്ക് പാലിയേറ്റീവ് കെയർ നൽകേണ്ടി വരിക തന്നെ ചെയ്യും.

 

 

രോഗം പിടിപെടുന്ന മിക്കവാറും രോഗികൾക്കും അത് ഭേദമാവുന്നുണ്ടെങ്കിലും, രോഗചികിത്സ അതിന്റെ സമ്പൂർണ ഫലപ്രാപ്തിയിലേക്കെത്തണമെങ്കിൽ പാലിയേറ്റീവ് കെയർ കൂടി രോഗികൾക്ക് നൽകിയേ തീരൂ. ജ്വരാനുഭവം, ദേഹവേദന (ഡോക്ടർ പയട്ട് പറഞ്ഞപോലെ തലയോട്ടിയിലും രോമകൂപങ്ങളിലും വരെ വേദന) എന്നിങ്ങനെ പലതും ചികിത്സിച്ചു ഭേദമാക്കണം. ഓക്സിജൻ നൽകി മാത്രമല്ല, അടക്കിനിർത്താനുള്ള മരുന്നുകൾ കൊടുത്തും ശ്വാസംമുട്ടിന് ശമനമുണ്ടാക്കണം. വെന്റിലേറ്ററിൽ കിടക്കുന്നവർക്ക് വേദനയെ അതിജീവിക്കാൻ വേണ്ട സഹായം കിട്ടണം; സഹായകമായ സെഡേഷൻ മരുന്നുകൾ നൽകണം. പാശ്ചാത്യ രാജ്യങ്ങളിൽ വെന്റിലേറ്ററിൽ കിടക്കുന്നവരുടെ വേദനയ്ക്ക് അല്പമെങ്കിലും ശമനം പകരുന്ന തരത്തിലുള്ള സെഡേഷൻ പ്രോട്ടോക്കോളുകൾ ഇപ്പോൾ തന്നെ നിലവിലുണ്ട്. എന്നാൽ, അതിനുള്ള സംവിധാനങ്ങൾ ഇന്ത്യൻ ആശുപത്രികളിൽ തുലോം തുച്ഛമാണ് എന്നതാണ് സത്യം.  
ഇതുവരെ പറഞ്ഞുവെച്ചതെല്ലാം കൂടി ആകെ ഒരു ദുരന്തചിത്രമായിപ്പോയിരിക്കുന്നു എന്ന് തോന്നുന്നു. ഞാൻ പരിഭ്രാന്തി പരത്താൻ ശ്രമിക്കുന്നു എന്നുപോലും ആക്ഷേപമുണ്ടായേക്കാം. എന്നാൽ, ഇത്രയും പറഞ്ഞത് ആരെയും ഭീതിപ്പെടുത്താനല്ല. ഈ ആപത് ഘട്ടത്തിലെങ്കിലും നമ്മൾ സത്യത്തെ  മുഖാമുഖം കാണേണ്ടത് അത്യാവശ്യമാണ് എന്ന് തോന്നുന്നു. 

കൊവിഡ് രോഗത്തോടുളള പോരാട്ടത്തിൽ പാലിയേറ്റീവ് കെയറിന്റെ പ്രസക്തി എന്താണ് ? 

പാലിയേറ്റീവ്  കെയർ എന്നാൽ കാൻസർ ബാധിച്ചു കിടക്കുന്ന, അല്ലെങ്കിൽ മരിക്കാൻ കിടക്കുന്നവർക്ക് മാത്രം നൽകേണ്ട ഒന്നല്ല. അവസാന സ്റ്റേജിൽ ഉള്ള ഒരു കാൻസർ രോഗി ഒരു വർഷം കൊണ്ടനുഭവിക്കുന്ന വേദന കൊവിഡ് രോഗി രണ്ടാഴ്ച കൊണ്ട് അനുഭവിച്ചു തീർക്കും. അതുപോലെ തന്നെ രോഗിയുടെ ഉറ്റബന്ധുകളും ഒരുപാട് മനോവേദന അനുഭവിക്കുന്നുണ്ട്. അവരോട് 'നിങ്ങൾ ബൈസ്റ്റാൻഡേർസ് ഇതൊക്കെ അനുഭവിക്കാൻ ബാധ്യപ്പെട്ടവർ' ആണെന്ന മട്ടിലുള്ള സമീപനമാണ് പലരും സ്വീകരിക്കുന്നത്. അതുകൊണ്ട് രോഗം വരുന്ന വ്യക്തിക്കും കുടുംബത്തിനും ഒക്കെ വരുന്ന കടുത്ത ദുരിതത്തിലും പാലിയേറ്റിവ് കെയർ വളരെ പ്രസക്തമാണ്. 

 

 

രോഗിയുടെ വീട്ടിലോ, ആശുപത്രിയിലെ ഐസൊലേഷൻ വാർഡിലോ, ഇന്റെൻസീവ് കെയർ യൂണിറ്റിലോ - രോഗി കിടക്കുന്നത് എവിടെയായാലും, വേണ്ടിടത്ത് രോഗിക്ക്  പാലിയേറ്റിവ് പരിചരണം വേണ്ടസമയത്ത് ലഭ്യമാക്കാൻ നമ്മൾ പ്രയത്നിക്കേണ്ടതുണ്ട്. ഒരളവുവരെ ഇത് പാശ്ചാത്യ രാജ്യങ്ങളിൽ പ്രവർത്തികമാക്കപ്പെടുന്നുണ്ട്. അതിനുകാരണം, അവരുടെ വൈദ്യശാസ്ത്ര പഠനത്തിന്റെ ഒരു ഭാഗം പാലിയേറ്റീവ് കെയറിലെ പരിശീലനമാണ് എന്നതും കൂടിയാകും.

കേരളത്തിൽ ആദ്യത്തെ കേസുവന്ന ജനുവരി 30 തൊട്ടിങ്ങോട്ട് 'പാലിയം ഇന്ത്യ' ഒരു സംഘടന എന്ന നിലയിൽ എങ്ങനെയാണ് കോവിഡ് പാലിയേറ്റീവ് രംഗത്ത് ഇടപെട്ടിട്ടുള്ളത്?

സംഘടന എന്ന നിലയിൽ, മാർച്ച് അവസാനം തൊട്ട് കൊവിഡ് അനുബന്ധ പാലിയേറ്റിവ് കെയർ സാധ്യതകളെപ്പറ്റിയുള്ള കോഴ്‌സുകൾ ദേശീയ തലത്തിൽ തന്നെ നടത്തിവരുന്നുണ്ട്. ഏകദേശം 400 ഹെൽത്ത് കെയർ പ്രൊഫഷണൽസ് അഞ്ചു ദിവസത്തെ ദൈർഘ്യമുള്ള ഞങ്ങളുടെ ഓൺലൈൻ കോഴ്സ് പൂർത്തിയാക്കിയിട്ടുണ്ട്. കൊവിഡിലെ പ്രധാന പാലിയേറ്റീവ് പ്രശ്നങ്ങൾ എന്തൊക്കെ, അവയ്ക്കുള്ള പ്രായോഗിക പരിഹാരങ്ങൾ എന്തൊക്കെ. ഈ കോഴ്‌സിൽ നടക്കുന്നത് ഒരു സെൻസിറ്റൈസേഷൻ എന്നതിൽ ഉപരിയായി നടക്കുന്ന ഒരു പ്രായോഗിക പരിശീലനം തന്നെയാണ്. കൊവിഡ് ചികിത്സയുടെ ഓരോ ഘട്ടത്തിലും നേരിടേണ്ടി വരുന്ന, പാലിയേറ്റിവ് കെയർ വേണ്ട, ഗുരുതരപ്രശ്നങ്ങൾക്ക് മരുന്നിന്റെ സഹായത്തോടെയോ കൗൺസിലിംഗ്‌ വഴിയോ അല്ലാതെയോ ഒക്കെ എന്തെന്ത് പരിഹാരങ്ങളാകാം എന്നതാണ് ഈ കോഴ്സിന്റെ ഉള്ളടക്കം. 

 

 

ലക്ഷണങ്ങളെ പരിചരിക്കുന്ന കാര്യത്തിൽ, ഡോക്ടർമാർക്ക് വേണ്ട ഓൺലൈൻ വൈദഗ്ധ്യ പരിശീലനപദ്ധതി തയ്യാറാക്കി അത് നടപ്പിലാക്കി വരുന്നുണ്ട്. വെബ്ബിനാറുകളുടെയും ഇ ബുക്കുകളുടെയും സഹായത്തോടെ ആരോഗ്യരംഗത്തെ നിരവധി പ്രൊഫഷണലുകൾ അഞ്ചു ദിവസം നീണ്ട കോഴ്‌സുകൾ പൂർത്തിയാക്കി കൊവിഡ് പോരാട്ടത്തിൽ അവ പ്രയോജനപ്പെടുത്തുന്നുണ്ട്. 2019 മുതൽ, ഡോക്ടറും രോഗിയുമായുള്ള സംവേദനത്തിന്റെ അടിസ്ഥാനതത്വങ്ങൾ, ജീവിതാന്ത്യത്തിലെ സാന്ത്വന പരിചരണം തുടങ്ങിയ പലതും പാഠ്യവിഷയമായി മെഡിക്കൽ കൗൺസിൽ ഓഫ് ഇന്ത്യയും വൈദ്യശാസ്ത്ര പാഠ്യപദ്ധതിയോട്‌ കൂട്ടിച്ചേർത്തിട്ടുണ്ട്. 

ഇപ്പോൾ മെഡിക്കൽ കോളേജ്, ജനറൽ ആശുപത്രി എന്നവിടങ്ങളിൽ എത്തിപ്പെടുന്ന രോഗികൾക്ക് പാലിയേറ്റിവ് പരിചരണങ്ങൾ കിട്ടുന്നുണ്ടോ?

 കേരളത്തിലെ 950 പ്രൈമറി ഹെൽത്ത് സെന്ററുകളിലും പാലിയേറ്റിവ് പരിശീലനം സിദ്ധിച്ച ഓരോ നഴ്സ് വീതമുണ്ട്. എന്നാൽ, കോവിഡ് ചികിത്സാ കേന്ദ്രങ്ങളുടെ കാര്യം വരുമ്പോൾ, സംസ്ഥാനവ്യാപകമായി പാലിയേറ്റിവ് പരിചരണം ലഭിക്കുന്ന സാഹചര്യം ഇതുവരെ സംജാതമായിട്ടില്ല എന്നുതന്നെ പറയേണ്ടി വരും. 

രോഗികളുടെ എണ്ണം കൂടുന്ന സാഹചര്യത്തിൽ, ഒരു പ്രായോഗിക തലത്തിൽ രോഗിക്ക് എങ്ങനെയാണ് പാലിയേറ്റീവ് കെയർ നല്കാനാവുക ?

മെയ് 19 -ന് ചേർന്ന ലോകാരോഗ്യ സംഘടനയുടെ എഴുപത്തിമൂന്നാം വേൾഡ് ഹെൽത്ത് അസംബ്ലി പാസാക്കിയ പ്രമേയം പറയുന്നത്, "എല്ലാ അംഗരാജ്യങ്ങളും അതിലെ കൊവിഡ് ബാധിതരായ ജനങ്ങൾക്ക്, വിശേഷിച്ച് വേറെ രോഗങ്ങളുള്ളവർക്കും, വയോജനങ്ങൾക്കും, മറ്റുള്ള ഹൈ റിസ്ക് കാറ്റഗറി രോഗികൾക്കും ഒക്കെ, അത്യന്തം സുരക്ഷിതമായ പരിശോധനകൾക്കും, ചികിത്സയ്ക്കും, പാലിയേറ്റീവ് കെയറിനും വേണ്ട സംവിധാനങ്ങൾ ഒരുക്കി നൽകണം, ഡോക്ടർമാർക്കും, നഴ്‌സുമാർക്കും, മറ്റുള്ള  ആരോഗ്യപ്രവർത്തകർക്കും ഒക്കെ വേണ്ട സംരക്ഷണം നൽകണം" എന്നാണ്. 

 

 

എന്നാൽ അതവിടെ നിൽക്കെ തന്നെ ഇപ്പോൾ ലോകത്തിലെ എല്ലാ രാജ്യങ്ങളിലും ഉള്ള ആരോഗ്യപ്രവർത്തകർ വല്ലാത്ത തിരക്കിലാണ്. രോഗികൾക്കുള്ള പ്രാഥമിക പരിചരണം നൽകാൻ വേണ്ടത്ര ആരോഗ്യപ്രവർത്തകരെ തന്നെ കിട്ടാനില്ലാത്ത അവസ്ഥയാണ് ഇനിയങ്ങോട്ട് വരാൻ പോകുന്നത്. രോഗികളുടെ ഭാഗത്തുനിന്നും  പാലിയേറ്റീവ് കെയർ വേണം എന്ന ആവശ്യം വരുന്നില്ല. അതുകൊണ്ടുതന്നെ ആ കാര്യം ഐക്യരാഷ്ട്ര സഭ പറഞ്ഞിട്ടുകൂടി മുൻഗണനാ പട്ടികയിലേക്ക് വരാത്ത അവസ്ഥയാണ് തല്ക്കാലം ഉള്ളത്. ലക്ഷണങ്ങൾക്ക് പരിചരണം നൽകുക, മരുന്നുകൾ കൊടുക്കുക എന്നതിനോടൊപ്പം മാനസിക പീഡയ്ക്കും അറുതി വരുത്താൻ  നമ്മുടെ ഡോക്ടർമാരെയും നഴ്‌സുമാരെയും പ്രാപ്തരാക്കേണ്ടതുണ്ട്. ഇതിനായി കൗൺസിലർമാരുടെയും മെഡിക്കൽ സോഷ്യൽ വർക്കർമാരുടെയും സഹായം തേടാവുന്നതാണ്. 

കൊവിഡിന്റെ പകർച്ചാസാധ്യത പരിഗണിച്ചാൽ, ഐസൊലേഷനിൽ കിടക്കുന്ന രോഗികൾക്ക് എങ്ങനെയാണ് പാലിയേറ്റീവ് കെയർ നല്കാൻ സാധിക്കുക?

കൊവിഡ് രോഗികളുടെ വിഭ്രാന്തി, അസ്വസ്ഥത, വേദന, ശ്വാസംമുട്ട് തുടങ്ങിയ പീഡകൾ മോർഫിൻ ഉൾപ്പെടെയുള്ള അവശ്യമരുന്നുകളുടെ സഹായത്തോടെ ശാസ്ത്രീയമായി ചികിത്സിക്കണം. അവരുടെ മാനസിക സമ്മർദ്ദം കുറയ്ക്കാൻ വേണ്ടതൊക്കെ ചെയ്യാവുന്നതാണ്. രോഗിയെ കാണാൻ ഉറ്റവർക്ക് വരാൻ സാധിക്കാത്ത ഐസൊലേഷൻ സാഹചര്യങ്ങളിൽ നിത്യേനയുള്ള വിർച്വൽ സന്ദർശനങ്ങൾ ചികിത്സാപദ്ധതിയുടെ ഭാഗമാക്കാവുന്നതാണ്. ഫോണിൽ വേണ്ടപ്പെട്ടവരെ കാണാനാകുന്നതും, ഇടക്കൊക്കെ അവരോട് സ്നേഹസംഭാഷണങ്ങളിൽ ഏർപ്പെടാൻ ആകുന്നതും ഒക്കെ ചികിത്സയ്ക്ക് കരുത്തുപകരുന്ന കാര്യങ്ങളാണ്. എന്തിന്, വിശ്വാസവുമായി ബന്ധപ്പെട്ട അന്ത്യകൂദാശ പോലുള്ള ചടങ്ങുകൾ വരെ 'വിർച്വൽ' ആയി നടത്താൻ സംവിധാനം ഉണ്ടാക്കേണ്ടതാണ്. ഐസൊലേഷൻ ഏൽപ്പിക്കുന്ന മനോവേദനയ്ക്കും  സാങ്കേതിക വിദ്യയുടെ സഹായത്തോടെ ഒരു പരിധി വരെ പരിഹാരമുണ്ടാക്കാൻ സാധിച്ചേക്കും. ഉറ്റവരെ നഷ്ടമാകുന്നവർക്ക് അവരുമായി, ഒരു അവസാന വിടവാങ്ങൽ, അതൊരു വീഡിയോ കാളോ, ഒരു ഫോൺ വിളിയോ ആയാൽ പോലും അത് ഏറെ ആശ്വാസം പകരും. അവിചാരിതമായി ഉണ്ടാകുന്ന വിടവാങ്ങലിനിടയിലും, മരിക്കുന്നവർക്ക് ഒരിത്തിരി ആത്മശാന്തി പകരുന്നതും, അവരെ നഷ്ടമാകുന്ന ബന്ധുക്കൾക്ക് എന്നെന്നും താലോലിക്കാനുള്ള അമൂല്യമായൊരു ഓർമ്മ അവശേഷിപ്പിക്കുന്നതും, ഒരുപക്ഷേ, ഇത്തരത്തിലുള്ള ചില കുഞ്ഞു സംഭാഷണങ്ങളാകും. "

കൊവിഡ് മഹാമാരി പാലിയേറ്റിവ് കെയറിന്റെ സ്വാഭാവികമായ പ്രവർത്തനങ്ങളെ എങ്ങനെയൊക്കെ ബാധിച്ചിട്ടുണ്ട്

രണ്ടുതരത്തിൽ ബാധിച്ചിട്ടുണ്ട്. ഒന്ന്, പാലിയേറ്റീവ് കെയറിൽ കഴിയുന്ന രോഗികളുടെ ചികിത്സാവശ്യങ്ങൾ കൂടി. കാരണം, അവർക്ക് സാധാരണഗതിക്ക് കിട്ടിയിരുന്ന പാലിയേറ്റീവ് ചികിത്സകൾ കിട്ടാതെയായതാണ്. രണ്ടാമത്, പാലിയേറ്റീവ് കെയർ പ്രവർത്തകർക്ക് ജോലിഭാരം കൂടി. രോഗികളുമായി ബന്ധപ്പെടാൻ വളരെ പ്രയാസമായി. കൊവിഡ് കാരണം രോഗികളുടെ മെഡിക്കൽ മാനേജ്‌മെന്റ് അവതാളത്തിലായിട്ടുണ്ട്. വളരെയധികം വേദന അനുഭവിച്ചുകൊണ്ടിരിക്കുന്ന രോഗികൾക്ക് ആരോഗ്യപരിചരണം പോലും മെഡിക്കൽ കോളേജ് പോലുള്ള ആശുപത്രികളിലെ കൊവിഡ് പ്രോട്ടോക്കോൾ കാരണവും അതുമായി ബന്ധപ്പെട്ട രോഗികളുടെ തിരക്ക് കാരണവും പ്രയാസമായി. എല്ലാറ്റിനും കൊവിഡ് ടെസ്റ്റ് ബാധകമാണ്, അതേസമയം ഫലമറിയാൻ അഞ്ചു ദിവസത്തെ കാലതാമസവും ഉണ്ടാകുന്നു. കൊവിഡുമായി ബന്ധപ്പെട്ടുകൊണ്ടുള്ള ക്വാറന്റീൻ, ഐസൊലേഷൻ ഒക്കെക്കാരണം പാലിയേറ്റീവ് കെയറിൽ ഉള്ള രോഗികൾക്ക് വേണ്ട മരുന്നുകളും വേണ്ട മറ്റു സൗകര്യങ്ങളും ഒക്കെ യഥാസമയം നൽകാൻ വലിയ പ്രയാസമുണ്ട്

അതുപോലെ ലോക്ക് ഡൗൺ കാരണമുണ്ടായ വരുമാന നഷ്ടം പലർക്കും ആവശ്യം വേണ്ടുന്ന മരുന്നുകൾ മുടങ്ങാൻ കാരണമാകുന്നു. ഉദാഹരണത്തിന്, ഞങ്ങൾ കൊവിഡ് കാലത്ത് തുടങ്ങിയ ഒരു അടിയന്തര ഹെൽപ്പ് ലൈനിൽ വിളിച്ച ഒരു വൃക്കരോഗിയുടെ കാര്യം പറയാം. ഓട്ടോ ഡ്രൈവറാണയാൾ. വൃക്ക മാറ്റിവെച്ച രോഗി. എത്ര പേർക്കറിയും എന്നറിയില്ല വൃക്ക മാറ്റിവെക്കുന്ന രോഗികൾക്ക് ആജീവനാന്തം 'ഇമ്മ്യൂണോസപ്പ്രസൻറ്റ്സ്' എന്നൊരു മരുന്ന് കഴിക്കേണ്ടതുണ്ട്. മാസം പതിനായിരം രൂപ അതിനുമാത്രം വരും. ലോക്ക് ഡൗൺ കാരണം ഓട്ടോറിക്ഷ ഓടാതെയായതോടെ, വരുമാനം മുടങ്ങി അയാളുടെ മരുന്ന് നിർത്തേണ്ടി ആരും എന്ന അവസ്ഥയായി. ഒരാഴ്ച മരുന്ന് കഴിക്കാതെയായാൽ ആ  ശരീരം മാറ്റിവെച്ച പുതിയ വൃക്കയെ നിരസിച്ചുകളയും. ആ രോഗിക്ക് മരണം വരെ സംഭവിക്കും. കേസ് ഞങ്ങളുടെ ഹെൽപ്‌ലൈനിലൂടെ റിപ്പോർട്ട് ചെയ്യപ്പെട്ട സാഹചര്യത്തിൽ ഞങ്ങൾ അയാൾക്ക് വേണ്ട മരുന്നിനുള്ള ഏർപ്പാട് ചെയ്തു നൽകി. പക്ഷേ, വരുമാനമില്ലാത്തതിനാൽ ചികിത്സ കിട്ടാത്തവർ എത്രയോ ഉണ്ടാവാം.

പാലിയം ഇന്ത്യ എന്ന ഈ സംഘടന പാലിയേറ്റീവ് കെയർ രംഗത്ത് പ്രവർത്തിക്കുന്നതിന് സർക്കാർ ഫണ്ടിങ് ഉണ്ടോ?

നിലവിൽ സർക്കാർ  ഫണ്ടിങ് ഒട്ടും ഇല്ല. കൃത്യമായ ചില പ്രോജക്ടുകളുടെ പുറത്ത് ചില ഏജൻസികൾ പരിമിതമായ ഫണ്ട് അനുവദിക്കാറുണ്ട്. പിന്നെ, ഞങ്ങളുടെ സഹായം ഒരിക്കൽ തേടിയ രോഗികളുടെ ബന്ധുക്കൾ അവരുടെ സ്നേഹസൂചകമായി മാസമാസമോ അവർക്കാവുന്ന പോലെയോ ഒക്കെ സഹായങ്ങൾ തരാറുണ്ട്. അങ്ങനെയുള്ള പലതരം ഗുഡ്‌വില്ലുകളുടെ പുറത്താണ് ഈ പാലിയേറ്റീവ് സംഘന അതിന്റെ പ്രവർത്തനങ്ങളുമായി മുന്നോട്ടുനീങ്ങുന്നത്. 

 

ഈ വൈകിയ വേളയിലെങ്കിലും പാലിയേറ്റീവ് കെയർ കൂടി കൊവിഡ് ചികിത്സാപദ്ധതിയുടെ ഭാഗമാകാൻ എന്താണ് വേണ്ടത്?

പാലിയേറ്റീവ് കെയർ എന്നത് തീവ്രവേദന അനുഭവിക്കുന്ന നമ്മുടെ കൊവിഡ് രോഗികൾക്ക് ഉറപ്പായും നൽകേണ്ട ഒന്നാണെന്ന കാര്യത്തിൽ സംശയം ഒട്ടുമില്ല. പ്രശ്നം ആഴത്തിൽ പഠിക്കാൻ കൊവിഡ് തിരക്കുകൾക്കിടയിൽ ആർക്കും സമയം കിട്ടാഞ്ഞിട്ടാവാം, അധികാര കേന്ദ്രങ്ങൾക്ക് വേണ്ട നടപടികൾ എടുക്കാനായിട്ടില്ല എന്നതാണ് അതിനെ പിറകോട്ടടിപ്പിക്കുന്ന ഒരേയൊരു കാര്യം. നമ്മുടെ കൊവിഡ് പ്രതിരോധ പദ്ധതികളുടെ നടത്തിപ്പുചുമതലയുള്ള ഏതെങ്കിലും അധികാരികളിൽ നിന്ന് വിഹഗവീക്ഷണത്തോടുള്ള ആ മുൻകൈ ഇന്നല്ലെങ്കിൽ നാളെ ഉയർന്നു വരും എന്ന പ്രതീക്ഷയിലാണ് ഞങ്ങൾ പാലിയേറ്റീവ് കെയർ പ്രവർത്തകർ ഇപ്പോളുള്ളത്. കൊവിഡ് ചികിത്സിക്കുന്ന ഡോക്ടർമാർ ദിവസത്തിൽ ഒന്നേകാൽ മണിക്കൂർ വീതമുള്ള അഞ്ചുദിവസത്തെ പാലിയേറ്റിവ് കെയർ പഠനപരിപാടിയിൽ പങ്കെടുക്കുകയും വലിയ ചെലവില്ലാതെ ചില ഏർപ്പാടുകൾ കൊവിഡ് നടക്കുന്ന ആശുപത്രികളിൽ ഉണ്ടാക്കുകയും ചെയ്‌താൽ നാട്ടിലെ ദുരിതഭാരം വളരെയധികം കുറയ്ക്കാനാകും. 

കൊവിഡ് ചികിത്സയിലെ പാലിയേറ്റീവ് കെയറിനെപ്പറ്റിയോ പഠനപരിപാടികളെപ്പറ്റിയോ അറിയാൻ info@palliumindia.org എന്ന ഇമെയിൽ വിലാസത്തിൽ ബന്ധപ്പെടാം.